Patrícia Martins e Souza - Setembro de 2021
História clínica
Homem de 39 anos com dor na face lateral do cotovelo, principalmente à palpação do epicôndilo lateral. Joga tênis regularmente. Solicitada ressonância magnética (RM) do cotovelo:
Figura 1 (a-d): Imagens consecutivas de RM do cotovelo no plano coronal nas ponderações DP com supressão de gordura (à esquerda) e T1 (à direita) de anterior para posterior.
Figura 2 (a-e): Imagens consecutivas de RM do cotovelo no plano transversal nas ponderações T1, DP com supressão de gordura e T1 com supressão de gordura após administração venosa de contraste de inferior para superior.
Figura 3 (a-c): Imagens consecutivas de RM do cotovelo no plano sagital na ponderação DP com supressão de gordura de medial para lateral (no alto à direita imagens localizadoras no plano coronal mostrando o plano da imagem).
Descrição dos achados
Figura 1 (a-d)’: Imagens consecutivas de RM do cotovelo no plano coronal nas ponderações DP com supressão de gordura (à esquerda) e T1 (à direita), de anterior para posterior, mostrando a origem do tendão comum dos extensores (setas brancas) no epicôndilo lateral (asterisco verde), que apresenta rotura parcial intrassubstancial que acomete bem mais de 50% da espessura tendínea (setas vermelhas). Os ligamentos colateral radial (setas amarelas) e colateral lateral ulnar (setas laranjas) tem aspecto conservado.
Figura 2 (a-e)’: Imagens consecutivas de RM do cotovelo no plano transversal nas ponderações T1, DP com supressão de gordura e T1 com supressão de gordura após administração venosa de contraste, de inferior para superior. Há rotura parcial intrassubstancial (setas vermelhas) que acomete bem mais de 50% da espessura do tendão extensor comum, que apresenta sinal heterogêneo (setas brancas). Há discreto edema com realce pelo contraste nos planos adiposos adjacentes (setas azuis). Foi colocado marcador cutâneo no local da dor referida pelo paciente (ponta de seta branca) no plano do epicôndilo lateral (asterisco verde).
Figura 3 (a-c)’: Imagens consecutivas de RM do cotovelo no plano sagital na ponderação DP com supressão de gordura de medial para lateral (no alto à direita imagens localizadoras no plano coronal mostrando o plano da imagem) onde também é possível identificar a rotura parcial na origem do tendão extensor comum (setas vermelhas). Note que não há incongruência articular radiocapitelar, com a linha do eixo longitudinal do rádio que passa pelo centro da cabeça radial (linha tracejada amarela) passando pelo centro rotacional do capitelo (círculo branco).
Discussão
A epicondilite lateral é a causa mais comum de dor no cotovelo, acometendo cerca de 1 a 3% da população adulta, com alguns autores referindo prevalência de 1 a 12% dependendo do perfil populacional estudado. Em áreas rurais, por exemplo, a prevalência pode chegar a 26%. É mais comum da 3ª a 5ª décadas, principalmente em mulheres, com prevalência estimada em 10% das mulheres entre 40 e 50 anos.
O termo “epicondilite” tem sido bastante questionado, uma vez que a alteração primária não é uma inflamação aguda no epicôndilo, mas sim uma entesopatia decorrente de sobreuso crônico dos extensores ou dos flexores do antebraço, cujo tendão comum que se origina nos epicôndilos lateral e medial, respectivamente.
A êntese, definida como o sítio de ancoragem de tendões, ligamentos e/ou cápsula articular, tem sido objeto de estudo nos últimos anos, com diversos trabalhos mostrando que sua composição é mais complexa do que se imaginava, levando à popularização do termo "órgão-êntese". Os componentes da entese são o osso subjacente à origem tendínea e ligamentar, uma camada de fibrocartilagem calcificada junto ao osso (também conhecida como fibrocartilagem periosteal, apesar de que não há periósteo no sítio da inserção) e outra camada de fibrocartilagem não calcificada junto ao tendão ou ligamento (também conhecida como fibrocartilagem sesamoide). Entre elas existe uma fina camada intermediária conhecida como “tidemark”. Para maiores detalhes sobre as enteses em geral veja a página ANATOMIA/OUTROS – ENTESE.
O tendão é um tecido hipocelular composto por fibroblastos alongados e alinhados, com uma complexa rede de matriz proteica ao redor. A menor unidade funcional do tendão é a fibrila de colágeno, que se combinam entre si para formar densas fibras colágenas maiores que coalescem para formar os fascículos tendíneos. Para maiores detalhes da estrutura tendínea veja a página NOTAS & MEDIDAS/MÚSCULO – NOMENCLATURA DA UNIDADE MIOTENDÍNEA.
A principal proteína estrutural do tendão é o colágeno tipo I, que representa 65 a 80% da sua composição. O colágeno tipo III é encontrado em maior quantidade nos tendões de indivíduos com idade mais avançada, que apresentam tendinose, e nos sítios de rotura tendínea. O colágeno tipo III tende a ser menor, menos organizado e com menor capacidade tênsil em comparação com o colágeno tipo I. Na tendinose e fases iniciais da tendinopatia são observadas alterações na espessura e sinal do tendão.
Os microtraumatismos repetitivos por sobrecarga ou sobreuso podem levar a rotura das fibrilas de colágeno e ativação do sistema imune, em um processo de degeneração e falha na regeneração das fibras tendíneas. Com a sobrecarga crônica as fibrilas de colágeno se tornam desorganizadas e mais separadas, com maior quantidade de substância mucoide e de fibras de colágeno tipo III, o que contribui para a fraqueza mecânica do tendão. Os fibroblastos ficam mais arredondados e com distribuição mais irregular e há formação de neovascularização com aumento dos capilares que invadem o tendão através do paratenon, e são acompanhados de fibras nervosas sensoriais que liberam substâncias nociceptivas que funcionam como gatilho para dor (figura 4).
Figura 4 (a-b): Representação esquemática de um tendão normal (4a), que apresenta fibroblastos alongados e achatados distribuídos uniformemente e predomínio de fibrilas de colágeno tipo I alinhadas de forma compacta e densa, e da tendinopatia (4b), onde os fibroblastos passam a ter formato mais arredondados e com distribuição irregular e há aumento da substância mucoide e da capilaridade, assim como do colágeno tipo III. Modificado de “Pathogenesis and Management of Tendinopathies in Sports Medicine, Transl Sports Med. 2018 January ; 1(1): 5–13”.
Na prática clínica, o termo tendinopatia se refere ao espectro de alterações tendíneas degenerativas que são fonte de dor crônica e podem evoluir para roturas parciais e completas.
As roturas tendíneas parciais na origem comum dos extensores costumam ser classificadas em:
Baixo grau – acometimento de < 20% da espessura tendínea
Médio grau – acometimento de 20 a 80% da espessura tendínea
Alto grau – acometimento > 80% da espessura tendínea
As lesões tendíneas podem evoluir para roturas completas, que acometem toda a sua espessura, com graus variáveis de retração.
As alterações tendíneas da epicondilite também podem ser classificadas como:
Grau 1 – tendinose ou rotura tendínea de baixo grau
Grau 2 – rotura tendínea de médio grau
Grau 3 – rotura tendínea de alto grau ou completa
Em associação com a tendinopatia, podem ocorrer alterações inflamatórias regionais, como peritendinite e osteíte reacional, assim como lesões ligamentares relacionadas à degeneração crônica ou, mais frequentemente, secundárias a injeção local de corticoides e lesões iatrogênicas durante a cirurgia. Por estas razões, alguns autores tem preconizado a utilização do termo “epicondilopatia” para denominar a entesopatia na região epicondiliana.
Os fatores de risco são alguns esportes, com tênis, que pela sua alta associação com a epicondilite lateral deu origem ao termo “tennis elbow” ("cotovelo do tenista"), e atividades em que o indivíduo mantém determinados movimentos repetitivos, como o uso excessivo de martelo, carregar peso com as mãos submetidas ao torque gravitacional em varo, manuseio de máquinas vibratórias e o uso excessivo do mouse por gamers, situação frequente e conhecida como “mouse elbow”.
O mecanismo de lesão mais aceito considera que o estresse crônico em varo causado pela contração excêntrica do extensor radial curto do carpo seria o fator causal principal da epicondilite lateral.
Esse movimento acontece tipicamente no backhand no tênis, que significa golpear a bola com as costas da palma da mão dominante voltada para a rede (figura 5).
Figura 5: Foto mostrando um dos tipos de “backhand” do tênis, em que se golpeia a bola com o dorso da mão dominante voltado para a rede.
Alguns autores referem associação entre a epicondilite lateral e outras condições, como tendinopatia do manguito rotador homolateral, doença de De Quervain, síndrome do túnel do carpo, obesidade e artrite reumatoide.
O diagnóstico da epicondilite é clínico. O paciente apresenta dor à palpação do epicôndilo lateral, que também é reproduzida através de alguns testes, que são positivos na epicondilite lateral:
Teste de Cozen (teste mais utilizado) – resistência ativa à extensão do punho e pronação do antebraço.
Teste de Mills – examinador faz flexão do punho e extensão do cotovelo passivas, com o cotovelo do paciente a 90° de flexão.
Teste de Maudsley – resistência ativa à extensão do 3º dedo.
Os métodos de imagem são solicitados principalmente para:
1- Exclusão de outras alterações / diagnósticos diferenciais:
Doença osteoarticular
Lesão condral
Corpos livres intra-articulares
Plica sinovial
Síndrome do túnel radial
Instabilidade rotatória posterolateral
2 - Avaliação da extensão da tendinopatia e sinais indiretos de instabilidade posterolateral.
A instabilidade posterolateral pode acompanhar a epicondilite lateral, uma vez que o tendão comum dos extensores é um estabilizador secundário do cotovelo, com grande contribuição para a estabilidade articular durante a pronação do antebraço. Os ligamentos colaterais, que se opõem ao estresse em varo e à rotação externa do cotovelo, também ficam vulneráveis nos casos mais avançados de epicondilite. Em trabalhos com ressonância magnética, foi identificada alteração no ligamento colateral lateral ulnar em 60% dos pacientes com epicondilite lateral. Nesses casos, a lesão dos estabilizadores laterais pode levar à instabilidade posterolateral rotatória de causa não traumática. A lesão concomitante dos ligamentos colaterais radial e lateral ulnar pode levar a subluxação ou deslocamento da articulação radiocapitelar, mesmo com o ligamento anular intacto. Entretanto, a avaliação da instabilidade não é fácil no exame físico de rotina, sendo diagnosticada geralmente com manobras feitas sob anestesia ou durante a artroscopia. Por isso, os exames de imagem são úteis para indicar sinais indiretos que podem estar relacionados à instabilidade.
ANATOMIA DO COMPARTIMENTO LATERAL DO COTOVELO
O cotovelo é uma articulação sinovial uniaxial em dobradiça (para maiores detalhes sobre os diferentes TIPOS DE ARTICULAÇÕES veja a página CLASSIFICAÇÃO/OUTROS – CLASSIFICAÇÃO DAS ARTICULAÇÕES), formada pelo úmero distal, rádio e ulna proximal.
O úmero distal apresenta alguns reparos ósseos importantes (figura 6), como as cristas supracondilares (proeminências ósseas acima dos epicôndilos) e os epicôndilos medial e lateral, que são sítios de diversas origens tendíneas e musculares:
Crista supracondilar lateral – origem do extensor radial longo do carpo.
Crista supracondilar medial – origem do braquial, pronador quadrado e cabeça medial do tríceps.
Epicôndilo lateral – origem do tendão comum dos extensores.
Epicôndilo medial – origem tendão comum dos flexores.
Figura 6: Reconstrução tomográfica 3D mostrando a anatomia ósseo do cotovelo, com os reparos mais importantes do úmero distal: as cristas supracondilares e os epicôndilos medial e lateral. O capitelo e a tróclea formam as superfícies articulares com o rádio e a ulna, respectivamente.
Os músculos extensores radial curto e ulnar do carpo, dos dedos e do dedo mínimo apresentam um tendão comum que se origina no epicôndilo lateral do úmero, denominado tendão comum dos extensores ou tendão extensor comum. Já o extensor radial longo do carpo tem origem acima do epicôndilo lateral, na crista supracondilar lateral (figura 7).
Figura 7: Ilustração da anatomia musculotendínea da porção lateral do cotovelo mostrando as origens do extensor radial longo do carpo na crista supracondilar lateral e do tendão comum dos extensores radial curto do carpo, ulnar do carpo, do dedo mínimo e comum dos dedos no epicôndilo lateral.
O complexo ligamentar lateral é formado pelos ligamentos (figura 8):
- Colateral lateral ulnar – se origina na porção inferior do epicôndilo lateral, com trajeto profundamente e discretamente distal ao tendão comum dos extensores, circundando a porção posterolateral da cabeça do rádio para se inserir na crista supinadora da ulna, com parte de suas fibras distais se misturando com o ligamento anular. O ligamento colateral lateral ulnar tem aspecto estriado em cerca de 78% dos indivíduos e pode não ser completamente visualizado em até 23% dos exames de RM. É o estabilizador primário mais importante do cotovelo, sendo a estrutura chave na manutenção da estabilidade posterolateral, impedindo a rotação da ulna fora do eixo axial da tróclea e contribuindo para a resistência contra as forças rotatórias em varo e rotação externa.
- Colateral radial (ou colateral lateral) – se origina no epicôndilo lateral junto com o ligamento colateral lateral ulnar e tem trajeto longitudinal profundamente ao tendão comum dos extensores, se inserindo no ligamento anular.
- Colateral lateral acessório – presente em 1/3 dos indivíduos, se origina no ligamento anular e se insere na crista supinadora da ulna.
- Anular – se origina e se insere no sulco sigmoide da ulna, com a anterior se apresentando como uma banda única e a porção posterior geralmente com aspecto fenestrado. Tem trajeto semicircular circundando a cabeça radial e estabiliza a articulação radioulnar proximal.
Figura 8 (a-b): Representação esquemática dos ligamentos do compartimento lateral: colateral lateral (radial), colateral lateral ulnar, anular e colateral acessório (presente em apenas 1/3 da população).
O melhor plano para a avaliação dos ligamentos colateral radial e colateral lateral ulnar é o coronal (figura 9). O ligamento anular é melhor identificado no plano transversal (figura 10).
Figura 9 (a-f): Imagens consecutivas de RM do cotovelo de outro paciente no plano coronal na ponderação DP com supressão de gordura de anterior (9a) para posterior (9f) mostrando a origem do tendão extensor comum (setas brancas) no epicôndilo lateral. Nas imagens mais anteriores (9a e 9b) é possível identificar o ligamento colateral radial (setas amarelas) profundamente ao tendão extensor comum, e sua origem no epicôndilo lateral e a inserção no rádio (asterisco amarelo claro em 9b). Na imagem 9b a sua origem se torna conjunta com o ligamento colateral lateral ulnar (setas laranjas), que tem trajeto posterior ao rádio para se inserir na ulna (asterisco laranja claro em 9f). No alto à direita imagens localizadoras no plano transversal mostrando o plano da imagem.
Figura 10: Imagem de RM na ponderação DP no plano transversal no nível da cabeça radial mostrando as porções anterior (seta verde) e posterior (seta rosa) do ligamento anular.
Alguns autores preconizam a realização de um plano coronal oblíquo, angulado 20 a 30° posteriormente ao eixo longo do úmero distal, para melhor individualização dos ligamentos colaterais (figura 11).
Figura 11 (a-b): Imagem de RM no plano sagital mostrando a marcação tradicional do plano coronal do cotovelo no eixo longo do úmero (linha tracejada branca) e o plano coronal oblíquo, com angulação posterior de cerca de 20 a 30° em relação ao eixo longo do úmero (linha tracejada amarela). Este plano oblíquo permitiria a individualização do ligamento colateral lateral ulnar em toda a sua extensão (setas laranjas em 11b).
INSTABILIDADE POSTEROLATERAL NÃO TRAUMÁTICA
A lesão dos ligamentos colaterais associada à epicondilite lateral costuma ocorrer na origem umeral. O não reconhecimento dessas lesões no pré-operatório de pacientes com rotura do tendão comum dos extensores, em especial do ligamento colateral lateral ulnar, pode levar a sintomas persistentes após a cirurgia.
O padrão mais comum da instabilidade posterolateral rotatória representa um espectro de lesões que ocorrem em três estágios, começando no compartimento lateral e, posteriormente, acometendo o compartimento medial, conhecido como círculo de Hori:
Estágio 1 – subluxação posterolateral da ulna em relação ao úmero secundária a insuficiência ou rotura do ligamento colateral lateral ulnar.
Estágio 2 – luxação posterolateral da ulna, com o processo coronoide abaixo do úmero, associada a rotura dos ligamentos colateral lateral ulnar e colateral radial e da cápsula articular anterior e posterior.
Estágio 3 – luxação posterolateral da ulna com o processo coronoide posterior ao úmero, associada a rotura dos ligamentos colateral lateral ulnar, colaterais radial e ulnar e da cápsula articular anterior e posterior.
3A - lesão da banda posterior do ligamento colateral medial
3B - lesão das bandas posterior e anterior do ligamento colateral medial
3C - lesão de todos os estabilizadores com instabilidade grosseira do cotovelo
A perda da congruência articular nos casos de instabilidade do cotovelo pode ser avaliada na ressonância magnética nos planos sagital e transversal e é um sinal indireto de instabilidade.
Avaliação da congruência radiocapitelar:
É avaliada através da distância entre o centro rotacional do capitelo e a linha ao longo do eixo longitudinal do rádio passando pelo centro da cabeça radial no plano sagital (figura 12). O limite máximo aceitável da translação posterior do rádio é de 1,2 mm. A distância > 2 mm é considerada altamente suspeita e quando > 3,4 mm é diagnóstica de instabilidade do cotovelo.
Figura 12 (a-b): Imagens de RM no plano sagital de dois pacientes distintos mostrando a avaliação da congruência radiocapitelar através da medida da distância entre centro rotacional (ponto amarelo) do capitelo (círculo tracejado branco) e a linha do eixo longo passando pelo centro da cabeça do rádio (linha tracejada amarela). Em 12a não há incongruência, com a linha tracejada amarela passando pelo centro rotacional do capitelo. Em 12b há subluxação posterior do rádio secundária a lesão do complexo ligamentar colateral lateral, em que a linha tracejada amarela encontra-se posterior ao centro do capitelo cerca de 4 mm (seta dupla vermelha).
Avaliação da congruência ulnoumeral:
É avaliada através da diferença entre a menor e a maior distância entre as superfícies articulares da tróclea e do olecrano mensurada em 4 pontos no plano transversal (figura 13). A diferença deve ser < 0,7 mm. Quando > 1 mm é considerado altamente suspeito de instabilidade do cotovelo.
Figura 13 (a-b): Imagens de RM no plano transversal de dois pacientes distintos mostrando a avaliação da congruência ulnoumeral através da medida de 4 distâncias entre as superfícies articulares da tróclea e do olecrano. Em 13a não há incongruência, com a diferença entre a maior (2,37 mm) e a menor (1,88 mm) distância é de 0,49 mm. Em 13b a diferença entre a maior (5,14 mm) e a menor (2,70 mm) distância é de 2,44 mm, caracterizando incongruência articular ulnoumeral.
Para exclusão de instabilidade, a incongruência radiocapitelar e ulnoumeral deve ser < 0,3 mm.
As medidas da congruência articular do cotovelo estão também disponíveis na página NOTAS & MEDIDAS / COTOVELO.
Apesar da alta prevalência e morbidade, ainda não existe um tratamento único padrão para a epicondilite.
Inicialmente, o tratamento é clínico, com repouso, anti-inflamatórios não hormonais, fisioterapia e uso de órteses, que costuma ser efetivo em mais de 85% casos.
Outras opções descritas são as terapias com onda de choque, ultrassom, laser e injeções locais. Nos casos refratários, a injeção local de corticoide costuma trazer alívio dos sintomas a curto prazo, mas mascara os sintomas e reduz a força tênsil do tendão, predispondo à rotura tendínea. A nível celular, o corticoide suprime a atividade dos tenócitos e reduz a produção de colágeno. A injeção intratendínea e em ligamentos alterados impede a cicatrização adequada e tem efeitos deletérios sobre os tecidos, e a degeneração dessas estruturas pode levar à instabilidade.
O tratamento cirúrgico com reparo, excisão ou liberação através de cirurgia aberta, artroscopia ou técnica percutânea pode ser empregada nos pacientes refratários aos demais tratamentos, porém o índice de falência é estimado em 8 a 11%, dependendo da técnica empregada. Quando a excisão e dissecção dos tecidos é muito posterior, uma das complicações pode ser a instabilidade rotatória posterolateral iatrogênica.
Leitura sugerida
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