Epicondilite Lateral do Cotovelo
Leonardo Cavinatto
O que é Epicondilite Lateral e por que esse nome?
Epicondilite lateral, também conhecida como cotovelo do tenista (tennis elbow), é uma inflamação na origem dos tendões da região lateral (de fora) do cotovelo. A epicondilite é mais comumente decorrente da sobrecarga e movimentos repetitivos para as atividades do dia-a-dia e não acomete apenas praticantes de tênis. É a principal queixa relacionada ao cotovelo nos consultórios ortopédicos.
Nas epicondilites, porém, a inflamação é um pouco diferente da inflamações habituais: ao invés de ocorrer um processo inflamatório propriamente dito, o que ocorre é a degeneração das fibras de colágeno presente nos tendões, chamada de tendinose. Esse processo degenerativo pode resultar em dor no cotovelo e perda de força na mão e no antebraço.
Entenda a Anatomia:
O cotovelo é formado por 3 ossos: o úmero, o rádio e a ulna. As proeminências ósseas do úmero na região do cotovelo são chamadas de epicôndilos. A proeminência óssea na parte de fora do cotovelo é chamada de epicôndilo lateral. O epicôndilo lateral é o local de origem dos tendões que fazem o punho e a mão se movimentarem para cima, os dedos esticarem e o antebraço supinar (movimento que leva a palma da mão para cima, como por exemplo apertar um parafuso com a chave de fenda). Como o epicôndilo lateral é uma região de concentração de forças de tensão, esforços repetitivos podem gerar sobrecarga nessa região, resultando em inflamação e dor. Quando o epicôndilo lateral fica inflamado (o sufixo “ite” significa inflamação), diz-se que há epicondilite lateral.
Anatomia do cotovelo e local da Epicondilite Lateral
Qual a causa da Epicondilite Lateral do Cotovelo?
Sabe-se que a epicondilite é causada pela sobrecarga nos tendões do antebraço e cotovelo. Quando há epicondilite, significa que a agressão causada pela sobrecarga foi maior que a capacidade de cicatrização dos tendões. Atividades repetitivas em que se realiza a extensão do punho e a supinação do antebraço podem levar à epicondilite lateral. O uso excessivo do computador também é causa frequente de epicondilite lateral, principalmente quando o teclado ou o mouse é posicionado próximo ao corpo, obrigando a extensão exagerada do punho.
No caso dos praticante de tênis, a epicondilite lateral está relacionada a uma técnica não ideal, haja vista que ela quase não é observada em jogadores profissionais e da alta performance. Uma das situações que propicia a lesão é quando o jogador realiza o golpe de backhand com muita supinação, terminando-o no nível ou abaixo do nível da cintura. Um outro erro técnico que propicia a epicondilite lateral é quando o jogador, no golpe de forehand, tenta usar muito spin e termina o movimento abaixo do nível do ombro, normalmente no nível da cintura. Nessa situação, o jogador é obrigado a usar a musculatura supinadora do antebraço para “frear” o movimento de pronação excessivo usado para a execução do golpe. Idealmente, o golpe de forehand deve ser harmônico e sem movimento brusco de parada; deve ser concluído suavemente, em geral no nível do ombro.
Terminação do golpe de forehand ao nível ou acima do nível do ombro
See how Federer finishes his shot and does not use his supinator muscles to stop the movement!
Quais são os sintomas e como fazer o diagnóstico?
Irradiação da dor na Epicondilite Lateral
A epicondilite lateral se manifesta principalmente por dor na região lateral (de fora) do cotovelo e que pode irradiar para a região dorsal do antebraço. Dores em outras regiões do cotovelo ou do antebraço geralmente tem como origem outras causas. Na epicondilite lateral, os músculos do antebraço também podem ficar doloridos e ocorrer diminuição da força na pegada do punho. É comum o paciente sentir dor por exemplo num aperto de mão, no ato de abrir a maçaneta de uma porta ou mesmo segurar uma xícara. Normalmente, não ocorre perda de movimentação do cotovelo.
Exame físico para o diagnóstico
Um teste que ajuda a diagnosticar a epicondilite lateral é quando o paciente coloca e mantém o punho para cima e o médico tenta abaixá-lo. O teste é positivo quando a dor é intensificada na região próxima ao epicôndilo lateral.
O diagnóstico da doença é feito em grande parte das vezes apenas pela história contada pelo paciente e pelo exame clínico. Entretanto, exames de imagem como radiografias, ultrassonografia e ressonância magnética podem ser solicitados quando há dúvida diagnóstica e para afastar lesões associadas. No exame de ressonância magnética, geralmente está presente uma inflamação, fissura ou lesão na “massa extensora” ou, mais especificamente, na origem das fibras do tendão extensor radial curto do carpo (ERCC). O grau de lesão tendínea geralmente não se correlaciona com a intensidade dos sintomas referidos pelo paciente, podendo haver sintomas intensos mesmo com alterações de pequena magnitude nos exames de imagem.
Qual o tratamento da Epicondilite Lateral?
O tratamento inicial da epicondilite lateral é sempre conservador (não cirúrgico), apresentando boa resposta na grande maioria dos casos. São várias as medidas a serem tomadas, sendo elas:
Repouso e evitar atividades que causam dor
Melhora da ergonomia no uso do teclado do computador e do mouse
Gelo
Antiinflamatórios
Tala rígida para o punho. Como o punho e a mão são o local da inserção (ponto final) dos tendões que tem origem no epicôndilo lateral do cotovelo, a imobilização do punho também faz “repousar “os tendões extensores e supinadores, tirando um pouco da tensão no epicôndilo lateral.
Órtese para epicondilite. A órtese para epicondilite é uma espécie de cinta compressiva que comprime a musculatura do antebraço, fazendo diminuir a tensão imposta ao epicôndilo lateral. Para funcionar, deve ser utilizada no local apropriado e de forma apertada. Por seu uso ser desconfortável, não deve ser utilizada por períodos muito longos, tendo maior indicação quando o paciente vai executar movimentos que coloquem tensão no epicôndilo lateral
Fisioterapia
Infiltração com corticóide. Sua indicação é controversa e deve ser discutido com o médico os riscos e benefícios antes da sua aplicação. Pode levar à descoloração da pele e atrofia do tecido subcutâneo, deixando muitas vezes mais proeminente o epicôndilo lateral. Estudos recentes mostram piora dos sintomas passada a fase inicial da infiltração e um maior risco de evoluir para o tratamento cirúrgico.
bolsa de gelo
tala rígida para punho
órtese para epicondilite lateral
posição correta do uso do computador
Quando é indicado o tratamento cirúrgico?
De um modo geral, a grande maioria dos pacientes melhoram sem a necessidade de cirurgia. A cirurgia está indicada quando o tratamento conservador é realizado de forma correta por 4 a 6 meses sem que ocorra a melhora dos sintomas. A presença de lesão tendínea vista no exame de ressonância magnética não representa por si só indicação de tratamento cirúrgico, independente do grau ou magnitude. Mesmo lesões de espessura total ou quase total podem melhorar com o tratamento conservador.
Uma vez indicado o tratamento cirúrgico, quais são as opções?
Como opções de tratamento cirúrgico, há a cirurgia por via aberta e a cirurgia por via artroscópica.
Na cirurgia por via aberta, realiza-se uma incisão de 3 ou 4 cm na região do epicôndilo lateral. O tecido degenerado é ressecado, e o tendão é reinserido ao osso.
Na cirurgia por via artroscópica, o cotovelo é acessado através de 2 mini-incisões de aproximadamente 0,5 cm e a origem do tendão extensor radial curto do carpo (local da tendinose) é desbridado e desinserido do epicôndilo lateral. A artrosocopia ainda oferece a vantagem de poder diagnosticar e tratar outras patologias intra-articulares que porventura possam estar presentes do cotovelo. Como há mínima lesão de partes moles e não há reparo tendíneo, a reabilitação é mais acelerada e o paciente tem um retorno mais rápido às atividades. Estudos recente mostram resultados semelhantes entre os tratamentos cirúrgicos por via aberta e por via artroscópica.
Cirurgia por via aberta
Cirurgia por via artroscópica